Resumo em Francês:

La pharmacorésistance constitue l’une des plus grandes menaces pour la lutte antipaludique. En Afrique, l’éventail des antipaludiques efficaces et bon marché se rétrécit et la situation est exacerbée du fait d’un accès généralement difficile aux soins de santé, d’une absence chronique de financement de la santé publique et de l’insuffisance de la formation et de la motivation des agents de santé ainsi que des moyens et du soutien sur lesquels ils peuvent compter. Le coût des nouveaux antipaludiques a tendance à être plus élevé que celui que les économies africaines peuvent supporter. Il est urgent de ralentir le développement de la résistance et de veiller à fournir dans le futur un traitement antipaludique efficace. Le fait d’avoir conscience de la situation explique la réponse enthousiaste apportée aux observations faites récemment en Asie du Sud-Est, surtout dans les régions situées de part et d’autre des frontières qui séparent la Thaílande du Cambodge et du Myanmar, indiquant qu’un traitement associé par les dérivés de l’artémisinine et la méfloquine offre une solution possible au problème de la pharmacorésistance. Il a été avancé que ces traitements associés pouvaient améliorer l’efficacité thérapeutique, diminuer la transmission en abaissant la gamétocytémie et ralentir l’apparition d’une résistance à l’un ou l’autre des médicaments de cette association. Le présent article fait le bilan de l’expérience que l’on a du traitement associé en Asie du Sud-Est et expose les obstacles auxquels sa mise en œuvre se heurte en Afrique subsaharienne. Les taux de transmission plus élevés, la proportion importante d’infestations asymptomatiques chez les sujets semi-immuns, l’usage souvent inapproprié des médicaments, l’absence générale de diagnostic du paludisme au laboratoire, la défaillance quasi totale des systèmes de santé publique et un coût sensiblement plus élevé des traitements associés constituent les principales difficultés rencontrées pour mettre en œuvre ces derniers de façon efficace. Pour pouvoir prendre rapidement les décisions qui s’imposent concernant les futurs traitements antipaludiques en Afrique, il conviendrait de mettre en œuvre de nouvelles stratégies thérapeutiques, de mieux comprendre la nature et les mécanismes de la résistance, d’adopter de nouvelles façons de procéder pour améliorer l’usage et l’observance des traitements et de mettre en place de nouveaux partenariats afin d’aborder les problèmes posés par le coût élevé de ces traitements.

Resumo em Espanhol:

La farmacorresistencia es uno de los mayores peligros que amenazan a la lucha antipalúdica. En África, la progresiva reducción del arsenal de medicamentos antipalúdicos asequibles y eficaces se ve agravada por el generalmente escaso acceso a la atención sanitaria, por una falta crónica de fondos para la salud pública y por el hecho de que los agentes de salud no cuentan con la formación, la motivación, el equipo y el apoyo necesarios. Los antipalúdicos más recientes suelen ser también más caros de lo que las economías de África pueden permitirse. Hay que actuar cuanto antes para frenar el desarrollo de resistencia y asegurar el futuro suministro de tratamiento antipalúdico eficaz. La conciencia de la gravedad de la situación explica la favorable respuesta con que ha sido acogida la reciente observación, realizada en Asia sudoriental, sobre todo a lo largo de la frontera de Tailandia con Camboya y Myanmar, de que la terapia combinada con derivados de la artemisinina y con mefloquina es una posible solución al problema de la farmacorresistencia. Se ha sugerido que la terapia combinada puede mejorar la eficacia terapéutica, disminuir la transmisión reduciendo la gametocitemia, y frenar el desarrollo de resistencia a cualquiera de los fármacos combinados. En el presente artículo se examina la experiencia adquirida con la terapia combinada en Asia sudoriental y se describen los obstáculos con que tropieza su aplicación en el África subsahariana. Las mayores tasas de transmisión, la alta proporción de infecciones asintomáticas en personas semiinmunizadas, el uso con frecuencia inapropiado y sin información suficiente de los medicamentos, la falta general de medios de diagnóstico de laboratorio del paludismo, la precariedad general de los sistemas de salud pública y el costo considerablemente mayor de la terapia combinada son graves obstáculos para el despliegue eficaz de esa terapia. Para poder tomar urgentemente decisiones respecto al futuro del tratamiento antipalúdico en África, es deseable poner en marcha nuevas estrategias terapéuticas, conocer mejor los mecanismos de resistencia, idear nuevas alternativas para mejorar el uso y la observancia del tratamiento, y forjar nuevas alianzas que permitan superar la barrera que representan los altos costos.

Resumo em Inglês:

The development of resistance to drugs poses one of the greatest threats to malaria control. In Africa, the efficacy of readily affordable antimalarial drugs is declining rapidly, while highly efficacious drugs tend to be too expensive. Cost-effective strategies are needed to extend the useful life spans of antimalarial drugs. Observations in South-East Asia on combination therapy with artemisinin derivatives and mefloquine indicate that the development of resistance to both components is slowed down. This suggests the possibility of a solution to the problem of drug resistance in Africa, where, however, there are major obstacles in the way of deploying combination therapy effectively. The rates of transmission are relatively high, a large proportion of asymptomatic infection occurs in semi-immune persons, the use of drugs is frequently inappropriate and ill-informed, there is a general lack of laboratory diagnoses, and public health systems in sub-Saharan Africa are generally weak. Furthermore, the cost of combination therapy is comparatively high. We review combination therapy as used in South-East Asia and outline the problems that have to be overcome in order to adopt it successfully in sub-Saharan Africa.

Resumo em Francês:

L’article examine les données résultant d’essais récents effectués dans six pays en vue de comparer l’efficacité contre les vecteurs du paludisme des pulvérisations à effet rémanent dans les habitations et celle de l’utilisation de moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïdes. En République-Unie de Tanzanie, le lambdacyhalothrine en pulvérisations domiciliaires et utilisé pour l’imprégnation des moustiquaires avait des effets comparables sur les paramètres suivants : densité vectorielle ; indice sporozoïtique ; activité trophique dans les pièces traitées ; incidence de la réinfestation après élimination du parasite et taux d’hémoglobine chez les enfants. En Afrique du Sud, les pulvérisations de deltaméthrine n’ont pas permis de prévenir l’augmentation du nombre des cas de paludisme observée depuis 1997, due apparemment à l’émergence d’ Anopheles funestus résistant aux pyréthrinoïdes, mais l’utilisation de moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïdes a provoqué un léger recul du nombre des cas. En République populaire de Chine, les pulvérisations de dichlorodiphényltrichloroéthane (DDT) et l’utilisation de moustiquaires imprégnées de deltaméthrine ont eu des effets comparables sur le nombre des cas de paludisme. Des résultats analogues ont également été observés dans les populations afghanes déplacées au Pakistan avec le traitement des habitations au malathion et l’utilisation de moustiquaires imprégnées de perméthrine. En Inde, les cas de paludisme dépistés ont été moins nombreux après l’utilisation de moustiquaires imprégnées de deltaméthrine qu’après les pulvérisations domiciliaires de deltaméthrine. Dans les Iles Salomon, où A. farauti est devenu résistant au traitement des habitations en adaptant son comportement, l’utilisation de moustiquaires imprégnées de perméthrine, contrairement aux pulvérisations de DDT, a été assortie d’une forte mortalité des moustiques sortant des habitations traitées. Le tableau est différent lorsqu’on compare des essais récents effectués avec des moustiquaires ou des rideaux imprégnés en République-Unie de Tanzanie, au Kenya et au Burkina Faso à des projets utilisant le traitement des habitations contre des populations de vecteurs apparemment comparables, réalisés entre les années 50 et 70. Les pulvérisations domiciliaires de dieldrine dans le cadre du projet mis en œuvre dans les années 50 dans la zone de Pare-Taveta en République-Unie de Tanzanie et au Kenya ont permis de réduire de moitié la mortalité toutes causes confondues, ce qui est supérieur aux résultats des essais récents organisés par l’OMS avec des étoffes imprégnées de pyréthrinoïdes. Le projet de pulvérisations a également entraîné une amélioration des taux d’hémoglobine des enfants plus sensible que l’amélioration observée récemment après l’utilisation de moustiquaires imprégnées en République-Unie de Tanzanie. A Zanzibar dans les années 60, un niveau de paludisme précédemment holoendémique a été ramené à un indice plasmodique de 3-5% chez les enfants par 10 années de traitement des habitations au DDT - soit une réduction nettement supérieure aux résultats obtenus pour tous les autres projets utilisant des moustiquaires imprégnées. Dans les années 70, les pulvérisations de fénitrothion près de Kisumu au Kenya ont eu pour effet de réduire de 20 fois environ le taux de nourrissons positifs pour la première fois tandis que, dans les années 90, les moustiquaires imprégnées à Kilifi au Kenya n’ont permis de réduire les taux que de moitié. La mortalité semblait aussi avoir été réduite sensiblement dans l’essai de Kisumu. Les auteurs d’un essai de pulvérisations de propoxur réalisé à Garki au Nigéria dans les années 70 ont considéré que les résultats obtenus témoignaient de l’impossibilité de combattre efficacement le paludisme par le traitement des habitations dans la zone de savane du Soudan, où une partie de la population de A. gambiae s.l. est régulièrement exophile. Les résultats dont il est fait état à ce jour concernant les tentures imprégnées de perméthrine, dans une zone identique du Burkina Faso, n’étaient cependant pas meilleurs que ceux de Garki, et même plus mauvais à certains égards. Paradoxalement, on constate donc que si les comparaisons récentes pulvérisations-moustiquaires imprégnées ont toutes penché en faveur des moustiquaires imprégnées, celles-ci ne soutiennent pas avantageusement la comparaison avec des projets de pulvérisations antérieurs. Une explication possible, qui mériterait plus ample examen, est que les insecticides relativement peu irritants, comme ceux qui sont utilisés dans plusieurs projets de pulvérisations, tuent plus de moustiques que les pyréthrinoïdes, qui ont un effet répulsif sur les moustiques mais ne les tuent pas. La plupart des comparaisons entre le coût des pulvérisations et celui des moustiquaires imprégnées sont favorables à ces dernières. On estime couramment que les personnes exposées au risque de paludisme devront assumer le coût de l’imprégnation des moustiquaires. Il serait regrettable qu’un changement de politique, à savoir l’adoption des moustiquaires imprégnées aux dépens du traitement des habitations, ait pour effet de faire peser la responsabilité financière de la lutte antipaludique non plus sur les contribuables nantis mais sur les paysans pratiquant une agriculture de subsistance. Cette étude montre que la réimprégnation des moustiquaires peut être organisée facilement et à moindres frais au niveau communautaire, et qu’elle permet une couverture importante de la population. Toutefois, les bienfaits observés à ce jour restent modestes par rapport aux résultats des pulvérisations domiciliaires effectuées il y a 25-40 ans.

Resumo em Espanhol:

Se examinan los datos aportados por ensayos llevados a cabo recientemente en seis países para comparar la eficacia del rociamiento de acción residual de los hogares con la de los mosquiteros impregnados de piretroide como formas de lucha contra los vectores del paludismo. En la República Unida de Tanzanía, la lambda-cihalotrina utilizada ya fuera para rociar o para impregnar los mosquiteros tuvo efectos similares en lo siguiente: la densidad del vector; la tasa de esporozoítos; la intensidad de la hematofagia en las habitaciones tratadas; la incidencia de reinfecciones; y los niveles de hemoglobina en los niños. En Sudáfrica, el rociamiento con deltametrina no impidió que a partir de 1997 se produjera un aumento del número de casos de paludismo, causado al parecer por la aparición de Anopheles Funestus resistente a los piretroides, pero se observó una ligera disminución del número de casos cuando se emplearon mosquiteros tratados con piretroides. En la República Popular China, el rociamiento con diclorodifeniltricloroetano (DDT) y los mosquiteros tratados con deltametrina influyeron de forma similar en el número de casos de paludismo. El rociamiento con malatión y el empleo de mosquiteros tratados con permetrina también se tradujeron en resultados similares en poblaciones desplazadas afganas en el Pakistán. En la India, el número de casos de paludismo detectados cuando se utilizó deltametrina para tratar los mosquiteros fue menor que cuando se hicieron rociamientos con ese producto. En las Islas Salomón, donde A. farautise ha hecho resistente al rociamiento de hogares adaptando su comportamiento, los mosquiteros tratados con permetrina causaron una alta mortalidad entre los mosquitos que abandonaban las casas tratadas, mientras que el rociamiento con DDT no tuvo ese efecto. El panorama cambia cuando los ensayos llevados a cabo recientemente con mosquiteros o cortinas tratados en la República Unida de Tanzanía, Kenya y Burkina Faso se comparan con los proyectos emprendidos entre los años cincuenta y setenta mediante el rociamiento de hogares contra poblaciones de vectores aparentemente comparables. El proyecto llevado a cabo en los años cincuenta en la zona de Pare-Taveta de la República Unida de Tanzanía y Kenya, en el que se recurrió al rociamiento con dieldrina, redujo a la mitad la mortalidad por todas las causas, lo cual supera los resultados obtenidos en los recientes ensayos organizados por la OMS con material impregnado de piretroides. El proyecto de rociamiento mejoró asimismo la hemoglobinemia de los niños, que superó los niveles observados recientemente con los mosquiteros tratados en la República Unida de Tanzanía. En Zanzíbar, en los años sesenta, los casos de paludismo, hasta entonces holoendémico, se redujeron hasta alcanzarse una prevalencia del parásito del 3%-5% en los niños al cabo de 10 años de rociamiento de los hogares con DDT, lo que supone una reducción mucho mayor que la notificada por cualquiera de los proyectos emprendidos con mosquiteros tratados. En los años setenta el rociamiento con fenitrotión cerca de Kisumu (Kenya) redujo unas 20 veces la tasa de conversión positiva para el parásito entre los lactantes, mientras que en los años noventa los mosquiteros tratados de Kilifi (Kenya) sólo redujeron las tasas a la mitad. También la mortalidad se redujo de forma más pronunciada en el ensayo de Kisumu. Se ha considerado que los resultados de un ensayo de rociamiento con propoxur llevado a cabo en Garki (Nigeria) en los años setenta demostraron que el rociamiento de hogares no combate de forma satisfactoria el paludismo en la sabana sudanesa en África, donde una proporción de la población de A. gambiae s.l. es sistemáticamente exófila. Sin embargo, los resultados notificados hasta ahora respecto a las cortinas tratadas con permetrina, en la misma zona de Burkina Faso, no son mejores que los de Garki, y en algunos aspectos son incluso peores. Se da pues la paradoja de que, mientras que las recientes comparaciones paralelas del rociamiento y los mosquiteros tratados han sido en todos los casos favorables a estos últimos, los mosquiteros tratados no dan mejores resultados que los antiguos proyectos de rociamiento. Una posible explicación, que merece ser investigada, es que los insecticidas con efectos irritadores relativamente leves, como son los usados en varios de los proyectos de rociamiento, matan más mosquitos que los piretroides, que pueden alejar a los insectos sin matarlos. En lo referente al costo, la mayoría de las comparaciones entre el rociamiento y los mosquiteros tratados son favorables a estos últimos. Muchos consideran que las personas en riesgo de paludismo tendrán que pagar por el tratamiento de sus mosquiteros. Sería lamentable que como consecuencia de un cambio de política -fomento de los mosquiteros tratados por oposición al rociamiento de hogares- la lucha antipalúdica acabase siendo costeada no por los contribuyentes prósperos, sino por agricultores que viven con ingresos de subsistencia. Esta revisión muestra que el tratamiento repetido gratuito y comunitario de los mosquiteros es una opción barata y fácilmente viable y hace posible una alta cobertura de la población. Sin embargo, las mejoras logradas hasta ahora han sido relativamente discretas en comparación con las conseguidas mediante el rociamiento de los hogares hace 25-40 años.

Resumo em Inglês:

The efficacies of using residual house spraying and insecticide-treated nets against malaria vectors are compared, using data from six recent comparisons in Africa, Asia and Melanesia. By all the entomological and malariological criteria recorded, pyrethroid-treated nets were at least as efficacious as house spraying with dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT), malathion or a pyrethroid. However, when data from carefully monitored house spraying projects carried out between the 1950s and 1970s at Pare-Taveta and Zanzibar (United Republic of Tanzania), Kisumu (Kenya) and Garki (Nigeria) are compared with recent insecticide-treated net trials with apparently similar vector populations, the results with the insecticide-treated nets were much less impressive. Possible explanations include the longer duration of most of the earlier spraying projects and the use of non-irritant insecticides. Non-irritant insecticides may yield higher mosquito mortalities than pyrethroids, which tend to make insects leave the site of treatment (i.e. are excito-repellent). Comparative tests with non-irritant insecticides, including their use on nets, are advocated. The relative costs and sustainability of spraying and of insecticide-treated net operations are briefly reviewed for villages in endemic and epidemic situations and in camps for displaced populations. The importance of high population coverage is emphasized, and the advantages of providing treatment free of charge, rather than charging individuals, are pointed out.

Resumo em Francês:

La transmission du paludisme est fortement localisée, avec deux caractéristiques spatiales principales. En premier lieu, la maladie est focalisée autour des étendues d’eau qui fournissent des gîtes larvaires aux anophèles vecteurs. La densité et d’autres caractéristiques de la population humaine en rapport avec les foyers de transmission sont également d’importants déterminants du risque de paludisme et de l’étendue de sa distribution autour des gîtes larvaires des moustiques. La transmission n’est sensible que dans un rayon limité autour des gîtes larvaires, qui dépend de la taille de la population d’anophèles, de celle de la population humaine et de facteurs qui influent sur les interactions entre ces deux populations. Dans la plupart des cas, la transmission a lieu dans un rayon d’environ un kilomètre, ou même moins, mais elle peut parfois s’étendre sur une distance de plusieurs kilomètres. La deuxième caractéristique est le regroupement marqué de l’incidence ou du risque de cas parmi les occupants de certains ménages. Cet aspect est particulièrement net lorsque l’intensité de la transmission est faible à modérée. Le degré de risque peut présenter des différences considérables d’un ménage à l’autre du fait des associations possibles entre les facteurs propres à l’habitation et son emplacement à l’intérieur du foyer de transmission. Des informations exactes sur les emplacements et sur la distribution du risque de paludisme et des sources humaines de transmission permettraient de cibler les interventions sur les emplacements à haut risque et même sur certains ménages. En procédant ainsi, on augmenterait considérablement l’efficacité et la rentabilité des programmes de lutte. Lorsque la transmission est intense, le regroupement des cas cliniques de paludisme peut être masqué par les surinfections et par l’immunité acquise par les personnes les plus âgées du fait de l’exposition. Cependant, même dans ces conditions il est probable que le risque de paludisme clinique sera regroupé parmi les membres les plus jeunes de la population en présence de facteurs analogues à ceux qui influent sur le regroupement du risque dans les conditions de transmission peu intense. Le développement de technologies satellitaires financièrement accessibles pour la localisation géographique exacte des emplacements et la cartographie des éléments du sol, associé à la transmission électronique et à la gestion informatisée des données cartographiques, a largement amélioré les possibilités pratiques de rassemblement, d’analyse et de diffusion d’informations spatiales utiles sur la transmission du paludisme et le risque qui en découle. Les systèmes d’information géographique permettent d’associer des informations classiques sur les gîtes larvaires des vecteurs et sur l’incidence des cas au niveau des ménages avec les données satellitaires pour construire des modèles prévisionnels du risque de paludisme dans l’espace et dans le temps pour des zones et emplacements particuliers. Grâce à ces prévisions, les campagnes de lutte antipaludique peuvent axer les interventions sur les emplacements et les moments où le risque de paludisme est maximal ou qui correspondent aux principaux points de départ de la transmission. La plupart des régions où le paludisme est endémique, dont une grande partie de l’Afrique subsaharienne, pourraient tirer parti de l’efficacité et de la rentabilité accrues des interventions de lutte antipaludique reposant sur cette approche.

Resumo em Espanhol:

La transmisión del paludismo se concentra especialmente en determinados lugares. Cabe destacar dos aspectos de esa distribución espacial. En primer lugar, la enfermedad se centra alrededor de masas de agua que se convierten en criaderos de los anofeles que usa como vectores. La densidad de la población humana y otras características de la población relacionadas con los focos de transmisión del paludismo son determinantes igualmente importantes del riesgo de paludismo, así como del alcance de su distribución alrededor de los criaderos de mosquitos. La transmisión sólo es importante dentro de un radio de acción limitado en torno a los criaderos. Esa distancia depende de las dimensiones de las poblaciones anofelina y humana, así como de factores que afectan a la interacción entre ellas. En la mayoría de los casos, el radio de acción parece ser de un kilómetro o menos, pero en algunas ocasiones puede alcanzar varios kilómetros. En segundo lugar, cabe destacar el marcado agrupamiento de la incidencia de casos o del riesgo entre los integrantes de ciertos hogares. Esto resulta evidente cuando la intensidad de la transmisión es baja o moderada. Puede haber diferencias muy grandes entre los niveles de riesgo de los diferentes hogares, debido a una combinación de características específicas de la vivienda o de su situación dentro de un foco. El hecho de tener acceso a información precisa acerca de la situación y la distribución exactas del riesgo de paludismo y de las fuentes de transmisión humanas permitiría focalizar las intervenciones en los lugares de alto riesgo, e incluso en hogares específicos. De este modo, aumentaría enormemente la efectividad y la eficacia en relación con el costo de los programas de control. En los casos de alta intensidad de transmisión, el agrupamiento de los casos clínicos de paludismo puede verse difuminado por los casos de sobreinfección y de inmunidad postexposición en los grupos de edad avanzada. Sin embargo, incluso en esas condiciones, el agrupamiento del riesgo de paludismo clínico tiende a darse entre miembros de los grupos de edad más jóvenes sujetos a influencias parecidas a las que afectan al agrupamiento en las intensidades de transmisión más bajas. El desarrollo de tecnologías asequibles por satélite para calcular con exactitud las coordenadas del terreno y representar sus características, unido a las comunicaciones electrónicas, la cartografía computadorizada y la gestión de los datos posicionales, ha aumentado enormemente las posibilidades prácticas de reunir, analizar y divulgar información espacial de utilidad sobre el riesgo de paludismo y sobre su transmisión. La información tradicional respecto a los criaderos de los vectores y la incidencia de casos en los hogares se puede combinar con los datos de satélite de sistemas de información geográfica para establecer modelos predictivos del riesgo de transmisión del paludismo en el espacio y en el tiempo, adaptables a zonas y poblaciones específicas. Gracias a esas predicciones, las campañas de control del paludismo pueden centrar las intervenciones en los lugares y el momento precisos de máximo riesgo de la enfermedad, o allí donde surjan las principales fuentes de transmisión del paludismo. La mayoría de las regiones donde el paludismo es endémico, incluida gran parte del África subsahariana, podría beneficiarse de la mucho mayor efectividad y eficiencia de las intervenciones de lucha antipalúdica que permite este modelo.

Resumo em Inglês:

Malaria transmission is strongly associated with location. This association has two main features. First, the disease is focused around specific mosquito breeding sites and can normally be transmitted only within certain distances from them: in Africa these are typically between a few hundred metres and a kilometre and rarely exceed 2-3 kilometres. Second, there is a marked clustering of persons with malaria parasites and clinical symptoms at particular sites, usually households. In localities of low endemicity the level of malaria risk or case incidence may vary widely between households because the specific characteristics of houses and their locations affect contact between humans and vectors. Where endemicity is high, differences in human/vector contact rates between different households may have less effect on malaria case incidences. This is because superinfection and exposure-acquired immunity blur the proportional relationship between inoculation rates and case incidences. Accurate information on the distribution of malaria on the ground permits interventions to be targeted towards the foci of transmission and the locations and households of high malaria risk within them. Such targeting greatly increases the effectiveness of control measures. On the other hand, the inadvertent exclusion of these locations causes potentially effective control measures to fail. The computerized mapping and management of location data in geographical information systems should greatly assist the targeting of interventions against malaria at the focal and household levels, leading to improved effectiveness and cost-effectiveness of control.

Resumo em Francês:

Le développement de l’entomologie moléculaire a été fortement stimulé par une réunion scientifique parrainée par l’OMS/ Programme spécial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales (OMS/TDR), la Fondation John D. and Catherine T. MacArthur et l’Université d’Arizona à Tucson, qui a eu lieu en 1990 à Tucson (Arizona). Les résultats de cette réunion ont été présentés dans le document OMS/TDR Prospects for Malaria Control by Genetic Manipulation of its Vectors, qui a servi par la suite à définir les grands axes de recherche pour le Comité d’orientation sur l’entomologie moléculaire nouvellement créé. Grâce en grande partie au financement assuré par ce comité, d’importants progrès ont été réalisés ces dix dernières années dans l’étude moléculaire des vecteurs du paludisme, notamment la mise au point d’outils moléculaires sophistiqués pour des opérations comme l’établissement de la carte génétique et physique et la transformation de la lignée germinale. D’importants progrès ont également été réalisés dans l’étude de processus biologiques spécifiques tels que les mécanismes de défense des insectes contre les agents pathogènes et la façon dont les parasites du paludisme et les anophèles hôtes interagissent au cours de la sporogonie. L’un des événements marquants de cette tendance de la recherche a été l’émergence, l’année dernière, d’un projet international officiel de cartographie du génome d’ Anopheles gambiae, auquel participent actuellement des chercheurs de plusieurs laboratoires d’Europe et des Etats-Unis d’Amérique. Bien qu’une grande partie de ces travaux soient axés sur la recherche fondamentale ou sur l’élaboration de stratégies de lutte antipaludique qui ne seront probablement pas applicables avant de nombreuses années, il existe certains domaines importants de l’entomologie moléculaire qui peuvent avoir des retombées plus immédiates sur la lutte antipaludique. Nous décrivons ici les acquisitions majeures de la dernière décennie dans trois domaines que nous estimons susceptibles de contribuer de façon importante à l’élaboration de stratégies de lutte applicables dans un avenir proche. Il s’agit de l’identification des espèces anophéliennes, de la détection et de la surveillance de la sensibilité ou de la résistance aux insecticides chez les populations sauvages d’anophèles, et de la détermination de la structure génétique des populations anophéliennes. Nous voulons non seulement souligner quelles sont les avancées majeures dans ces domaines, mais également indiquer la façon dont ces résultats peuvent intéresser les spécialistes de la lutte antipaludique. Nous pensons que les progrès récemment réalisés au niveau moléculaire dans l’identification des espèces vectrices, la détection et la compréhension de la résistance aux insecticides et la génétique des populations de vecteurs déboucheront sur des tests et des informations qui devraient permettre aux professionnels spécialisés dans la lutte antivectorielle d’améliorer sensiblement l’efficacité des mesures axées sur les vecteurs. Il existe déjà des tests, et d’autres sont en cours de mise au point, qui pourront aider à orienter les choix en matière d’activités de lutte, en particulier celles qui reposent sur l’emploi d’insecticides. Nous recommandons vivement que les acteurs de la lutte antipaludique s’efforcent d’établir des liens avec les groupes internationaux qui travaillent actuellement sur ces nouveaux tests. Les spécialistes de la lutte antipaludique peuvent prendre une part importante à l’orientation des travaux de recherche de ces groupes, lesquels peuvent à leur tour contribuer aux efforts de lutte en assurant des activités de formation, et en insistant auprès de leurs organismes de financement sur l’importance d’une telle formation.

Resumo em Espanhol:

El desarrollo de la entomologÍa molecular recibió un fuerte impulso en 1990 en una reunión científica celebrada en Tucson, Arizona (Estados Unidos) y patrocinada por el Programa Especial de Investigaciones y Enseñanzas sobre Enfermedades Tropicales de la Organización Mundial de la Salud (OMS/TDR), la Fundación John D. y Catherine T. MacArthur y la Universidad de Arizona en Tucson. Las conclusiones de esta reunión se resumieron en el documento OMS/TDR Prospects for Malaria Control by Genetic Manipulation of its Vectors [Perspectivas de la lucha antipalúdica basada en la manipulación genética de sus vectores], que sería utilizado posteriormente para definir las prioridades básicas de investigación del recién establecido Comité Directivo OMS/TDR de Entomología Molecular. Estimulados en gran parte por fondos proporcionados por este nuevo comité directivo, en el último decenio los estudios moleculares sobre los vectores del paludismo han experimentado grandes progresos. Muchos de esos avances guardan relación con el desarrollo de herramientas moleculares complejas para procedimientos tales como la cartografía genética y física y la transformación de líneas germinales. Se han logrado también importantes avances en el estudio de procesos biológicos específicos como las defensas del insecto contra agentes patógenos y los mecanismos de interacción entre los parásitos del paludismo y sus huéspedes anofelinos durante la esporogonia. Uno de los aspectos más notables de esta línea de investigación ha sido el inicio durante el último año de un proyecto internacional oficial de estudio del genoma de Anopheles gambiae, en el que actualmente trabajan investigadores de varios laboratorios de Europa y de los Estados Unidos. Aunque muchas de esas investigaciones moleculares son de carácter teórico o tienen por objeto la formulación de estrategias de lucha contra el paludismo que probablemente tardarán muchos años en aplicarse, la entomología molecular presenta algunas áreas relevantes donde los avances podrían tener repercusión a más corto plazo en la lucha contra la enfermedad. Destacamos aquí los avances registrados durante la pasada década en tres de esas áreas, que consideramos que podrían impulsar considerablemente el desarrollo de estrategias de control del paludismo a corto plazo. Esas áreas son la identificación de especies anofelinas, la detección y vigilancia de la sensibilidad/resistencia a los insecticidas en poblaciones salvajes de anofeles y la determinación de la estructura genética de las poblaciones de anofeles. Procuramos destacar no sólo los principales progresos de las investigaciones en esos ámbitos, sino también el valor que esos avances encierran para los profesionales implicados en la lucha contra el paludismo. Consideramos que los recientes progresos en la identificación molecular de especies de vectores, la detección de la resistencia a los insecticidas y el conocimiento de los mecanismos que la determinan y de la genética de las poblaciones de vectores están generando pruebas y datos que deberían permitir a los profesionales implicados en la lucha antivectorial mejorar sustancialmente la eficiencia de esas actividades de lucha. Se dispone ya de pruebas, a las que se sumarán otras ahora en desarrollo, que pueden servir de orientación para tomar decisiones en materia de lucha antivectorial, especialmente en lo relativo al uso de insecticidas. Recomendamos firmemente que la comunidad activa en el control del paludismo haga todo lo posible para establecer contacto con los grupos internacionales que están desarrollando las nuevas pruebas. Los profesionales que trabajan en ese terreno pueden desempeñar un papel importante orientando los esfuerzos de investigación de tales grupos internacionales, y estos grupos pueden a su vez contribuir enormemente a las actividades de control proporcionando capacitación y resaltando ante los organismos que los financian la importancia de esa capacitación.

Resumo em Inglês:

During the past decade, the techniques of molecular and cell biology have been embraced by many scientists doing research on anopheline vectors of malaria parasites. Some of the most important research advances in molecular entomology have concerned the development of sophisticated molecular tools for procedures such as genetic and physical mapping and germ line transformation. Major advances have also been made in the study of specific biological processes such as insect defence against pathogens and the manner in which malaria parasites and their anopheline hosts interact during sporogony. One of the most important highlights of this research trend has been the emergence during the past year of a formal international Anopheles gambiae genome project, which at present includes investigators in several laboratories in Europe and the USA. Although much of this molecular research is directed towards the development of malaria control strategies that are probably many years from implementation, there are some important areas of molecular entomology that may have a more near-term impact on malaria control. We highlight developments over the past decade in three such areas that we believe can make important contributions to the development of near-term malaria control strategies. These areas are anopheline species identification, the detection and monitoring of insecticide susceptibility/resistance in wild anopheline populations and the determination of the genetic structure of anopheline populations.

Resumo em Francês:

Le développement des techniques de séquençage du génome a permis de recueillir au cours de ces cinq dernières années une masse d’informations sur ces séquences, qui ont abouti à l’annonce faite récemment qu’on était parvenu à obtenir une première version de travail du génome humain. Les génomes des germes pathogènes, du fait de leur taille réduite, ont été encore plus faciles à analyser avec ces techniques et sont désormais bien représentés dans la génomique. Bien qu’ils ne puissent pas toujours servir de microorganismes « modèles », l’importance des germes pathogènes en médecine et en agriculture ont fait de l’exploitation des bases de données relatives aux séquences dont ils sont constitués une priorité de tout premier ordre. Mais que signifie réellement la production de ces longues séries d’A-C-G-T sur le plan de la réduction de la charge de morbidité, en particulier dans les pays en développement ? Jusqu’ici, le séquençage du génome a surtout été la spécialité du monde développé, où les ressources et les infrastructures scientifiques en place ont permis la création de centres de séquençage à haut rendement. Toutefois, l’utilisation des résultats de ce séquençage n’a aucune raison d’être ainsi limitée, pour autant qu’on puisse disposer de ressources pour la formation. L’analyse des données des séquences primaires est probablement l’aspect le plus important de l’ère postgénomique (c’est-à-dire de celle qui va succéder au séquençage proprement dit). C’est ce qu’on appelle la bio-informatique, qui englobe toute une série d’analyses théoriques visant à convertir les séquences d’ADN en informations biologiques. Une part importante de cette discipline a trait à l’identification des gènes par le biais d’un certain nombre de processus, depuis l’analyse des similitudes qu’ils présentent avec des gènes déjà connus d’autres organismes, jusqu’à l’emploi de modèles informatisés basés sur les données existantes. Viennent ensuite les prévisions que l’on peut faire en matière de fonction biologique et de forme moléculaire (génomique structurelle), qui toutes deux ont un potentiel de développement important. Le fait de connaître l’ensemble des séquences du génome d’un germe pathogène permet également aux chercheurs d’étendre beaucoup plus qu’auparavant leur champ d’investigation du comportement de ces germes. Désormais, au lieu d’étudier l’effet d’un traitement médicamenteux ou la différenciation sur un ou deux gènes, il est possible d’étudier simultanément les variations présentées par l’ensemble des gènes au moyen d’une analyse transcriptionnelle globale. On peut également examiner les protidogrammes, ou modifier génétiquement le micro-organisme (transfection), offrant ainsi un lien direct entre ces effecteurs biologiques et le phénotype macroscopique. La mise au point des techniques nécessaires à ces expériences est une conséquence directe du désir d’exploiter les données du séquençage génomique. Il n’est pas difficile de prévoir que la possibilité d’identifier et de caractériser le schéma d’organisation génétique des germes pathogènes nous permettra d’identifier les éléments essentiels à leur développement et à leur pathogenèse et de cibler nos efforts de recherche sur la production de nouveaux traitements. En ce qui concerne Plasmodium falciparum, on peut identifier les gènes et les protéines qui agissent lors de stades particuliers du cycle évolutif de l’hématozoaire, déterminer leur rôle au moyen de modifications génétiques et utiliser ceux qui sont prometteurs pour la production de vaccins. Les voies métaboliques parasitaires, absentes chez l’hôte, pourraient également servir de cible à des inhibiteurs puissants qui ne soient pas toxiques pour l’homme ; enfin, on pourrait cibler les mécanismes de la pharmacorésistance des plasmodies et allonger ainsi la durée d’efficacité des médicaments existants. Le séquençage du génome de P. falciparum offrira de nombreuses possibilités de recherche sur le paludisme, mais il ne s’agit là que d’un début, l’objectif étant de transformer ces possibilités en traitements efficaces sur le terrain.

Resumo em Espanhol:

El desarrollo de las tecnologías de secuenciación del genoma a lo largo de los últimos cinco años ha generado una gran cantidad de información sobre secuencias, que ha culminado en el reciente anuncio de un borrador del genoma humano. Debido a su menor tamaño, los genomas de microorganismos patógenos se han prestado aún más a esas metodologías, y actualmente están bien representados en el mundo de la genómica. Aunque no siempre sirven como microorganismos «modelo», la trascendencia de esos patógenos para la medicina y la agricultura ha hecho que la explotación de las bases de datos de secuencias se convierta en una gran prioridad. ¿Pero cómo puede repercutir realmente la identificación de largas cadenas de A, C, G y T en el objetivo de reducir la carga de morbilidad, en particular en los países en desarrollo? Hasta el momento, la secuenciación de genomas se ha circunscrito en su gran mayoría al mundo desarrollado, donde los recursos y la infraestructura científica han permitido crear centros de secuenciación muy productivos. No obstante, el uso de la información sobre las secuencias no tiene por qué quedar limitado de ese modo, siempre y cuando haya recursos para formación. El aspecto más importante de la era posgenómica, es decir, la que comienza al completarse la secuenciación, es probablemente el análisis de las secuencias. Este campo, lo que se conoce como bioinformática, comprende una serie de análisis teóricos cuyo fin es convertir la secuencia de ADN en información biológica. Una parte importante de esta disciplina implica la identificación de genes mediante una serie de procedimientos, que van desde la determinación de las similitudes con otros genes descritos anteriormente hasta el uso de modelos informáticos basados en los datos existentes. Posteriormente se hacen predicciones sobre la función biológica y la forma molecular (genómica estructural), cosas ambas que abren amplias perspectivas de desarrollo. El conocimiento de la secuencia completa del genoma de un patógeno también permite a los científicos investigar el comportamiento de los microorganismos con una base más amplia. Ahora, en lugar de estudiar el efecto de un tratamiento farmacológico o de la diferenciación en uno o dos genes, es posible estudiar la variación simultánea de todos los genes utilizando el análisis transcripcional global. Se puede asimismo examinar la distribución de las proteínas o modificar genéticamente el microorganismo (transfección), y establecer así una relación directa entre esos efectores biológicos y el fenotipo general. La tecnología para llevar a cabo esos experimentos es consecuencia directa delinterés por explotar las secuencias genómicas. Cabe prever que la capacidad para identificar y caracterizar la huella genética de los agentes patógenos ayudará a reconocer elementos clave del desarrollo y los mecanismos patogénicos de los microorganismos causantes de enfermedades, y a centrar nuestras investigaciones en el desarrollo de nuevos tratamientos. En el caso de Plasmodium falciparum, es posible identificar los genes y las proteínas que actúan en determinadas etapas del ciclo de vida, verificar su función mediante técnicas de modificación genética, y utilizar candidatos prometedores en la producción de vacunas. Las vías metabólicas del parásito que no están presentes en el huésped son otra posible diana de inhibidores potentes no tóxicos para el ser humano; además, se podría interferir en los mecanismos de farmacorresistencia del parásito, y alargar así la vida eficaz de los medicamentos actuales. La secuencia del genoma de P. falciparum brindará muchas oportunidades para investigar el paludismo, pero esto es sólo el principio: el reto es convertir esas oportunidades en tratamientos eficaces sobre el terreno.

Resumo em Inglês:

The sequencing of the genome of Plasmodium falciparum promises to revolutionize the way in which malaria research will be carried out. Beyond simple gene discovery, the genome sequence will facilitate the comprehensive determination of the parasite’s gene expression during its developmental phases, pathology, and in response to environmental variables, such as drug treatment and host genetic background. This article reviews the current status of the P. falciparum genome sequencing project and the unique insights it has generated. We also summarize the application of bioinformatics and analytical tools that have been developed for functional genomics. The aim of these activities is the rational, information-based identification of new therapeutic strategies and targets, based on a thorough insight into the biology of Plasmodium spp.

Resumo em Francês:

La maîtrise durable du paludisme en Afrique subsaharienne est mise en péril par la baisse des ressources de la santé publique résultant des diverses priorités sanitaires qui entrent en compétition, parmi lesquelles l’épidémie massive de syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA). En Afrique du Sud, dans la province de Mpumalanga, la planification rationnelle a de tout temps été gênée par un système de surveillance des cas de paludisme qui ne donne que des estimations du risque au niveau du district (une subdivision de la province). Pour remédier à cette situation et mieux adapter les activités du programme de lutte à leur localisation géographique, on a entièrement révisé le système de notification du paludisme et mis en œuvre un système d’information géographique. L’introduction d’un formulaire de notification simplifié uniquement réservé au paludisme et d’un système de notification soigneusement surveillé a permis d’obtenir les données de la qualité voulue pour appuyer un système d’information géographique efficace. Ce système d’information géographique fournit des données sur les cas de paludisme survenus à l’échelon du village ou de la ville et s’est avéré précieux pour stratifier le risque de paludisme dans les districts à plus haut risque que sont Barberton et Nkomazi. Ce système a permis d’obtenir 100% de notifications et l’enregistrement des données de l’ensemble des unités de notification en une semaine. Il s’en est dégagé un gradient remarquable d’ouest en est, dans lequel le risque augmente brutalement vers la frontière du Mozambique (risque relatif = 4,12, intervalle de confiance à 95% = 3,88-4,46 lorsqu’on compare le risque de paludisme dans les 5 km jouxtant la frontière avec le reste de ces deux districts). Le système d’information géographique s’est avéré utile pour utiliser au mieux les ressources limitées dont on dispose pour l’achat d’insecticide, en restreignant les pulvérisations de routine de l’ensemble des bâtiments aux zones d’habitation où l’incidence annuelle moyenne des cas de paludisme dépasse 8 pour 1000 habitants. En outre, on utilise des cartes où figurent les limites des secteurs pour la surveillance hebdomadaire de la couverture des pulvérisations effectuées par les différentes équipes appliquant un insecticide rémanent. Les tenants du système d’information doivent être informés que le fait de disposer d’un système d’information géographique ne veut pas dire qu’on a un système de surveillance efficace. L’efficacité d’un tel système pour les maladies infectieuses se mesure par sa capacité à fournir en temps utile des données exactes permettant aux responsables de prendre des mesures de prévention et de lutte efficaces, et par sa capacité à fournir des informations en retour à ceux qui, initialement, ont rassemblé les données. Dans le cas qui nous occupe, cela s’opère en transmettant chaque semaine des informations en retour aux responsables locaux du programme de lutte contre le paludisme et en adressant un bulletin mensuel à tous les établissements de santé de la région à haut risque. On n’insistera jamais assez sur l’importance d’avoir affaire à un personnel spécialisé qui, au minimum, sera composé d’un gestionnaire des données du système d’information géographique et d’une personne chargée de la saisie des données. Si l’on a préconisé l’utilisation du système d’information géographique pour orienter les activités de lutte antipaludique, il existe peu d’exemples publiés de ce type d’application. A Mpumalanga, le programme de pulvérisation cibléqui en est résulté exige une surveillance attentive de la couverture et un système de surveillance capable d’attirer l’attention précocement sur des flambées localisées. Le système d’information géographique est parfaitement en mesure d’assumer ces deux rôles. Le fait d’adapter les mesures de lutte à des strates spécifiques du paludisme endémique, déterminées au moyen d’un système de surveillance intégré à un système d’information géographique, a permis de lutter plus efficacement contre le paludisme dans la province de Mpumalanga. Un bénéfice supplémentaire pourrait s’y ajouter du fait que le recensement des cas au niveau des foyers permet des initiatives de lutte localisées plus dynamiques.

Resumo em Espanhol:

La lucha sostenible contra el paludismo en el África subsahariana se ve amenazada por la progresiva reducción de los recursos de salud pública que resulta de la pugna entre las distintas prioridades sanitarias, una de las cuales es la devastadora epidemia de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En la provincia de Mpumalanga, Sudáfrica, la planificación racional se ha visto dificultada tradicionalmente por un sistema de vigilancia de los casos de paludismo que únicamente facilitaba estimaciones del riesgo a nivel de distritos (subdivisiones intraprovinciales). Para corregir este problema a fin de planificar las actividades del programa de control con una mayor discriminación geográfica, se revisó el sistema de notificación de los casos de paludismo y se aplicó un sistema de información geográfica. La introducción de un formulario de notificación simplificado exclusivo para el paludismo y de un sistema de notificación estrechamente vigilado permitieron obtener los datos cualitativos necesarios para apoyar un sistema de información geográfica eficaz. El sistema de información geográfica ofrece datos sobre los casos de paludismo de cada pueblo o ciudad y ha demostrado su utilidad para estratificar el riesgo de contraer el paludismo en los distritos judiciales de más riesgo, Barberton y Nkomazi. El sistema logró registrar en el plazo de una semana el 100% de las notificaciones enviadas por las unidades informantes. Se observó un claro gradiente de Oeste a Este, que muestra que el riesgo se dispara hacia la frontera mozambiqueña (riesgo relativo = 4,12, IC95% = 3,88-4,46, cuando se comparan el riesgo de contraer paludismo a menos de 5 km de la frontera, y el riesgo en las otras zonas de esos distritos). Ha quedado demostrada la utilidad del sistema de información geográfica en lo que respecta a aprovechar mejor los escasos recursos disponibles para la compra de insecticida, al quedar limitado el rociamiento sistemático de todos los edificios a los asentamientos humanos en los que la incidencia anual media sobrepasa los 8 casos de paludismo por 1000 habitantes. Además, se están utilizando mapas de los límites del sector para controlar semanalmente la cobertura de las operaciones de rociamiento llevadas a cabo por equipos que aplican insecticida de acción residual. Habría que advertir no obstante a los entusiastas del sistema de información que disponer de un sistema de información geográfica no equivale a disponer de un sistema de vigilancia eficaz. La utilidad de un sistema de vigilancia de las enfermedades infecciosas depende de su capacidad para facilitar oportunamente datos precisos, que permitan tomar medidas, a los responsables de adoptar actividades de prevención y control eficaces, así como de su capacidad para facilitar retroinformación permanentemente a quienes reúnen la información de partida. En este caso, ello se consigue remitiendo información semanal a los gestores locales del programa de lucha contra el paludismo, y un boletín mensual a todos los centros de salud de las zonas de alto riesgo. Nunca se insistirá lo suficiente en la necesidad de disponer de personal dedicado, que debe comprender por lo menos un gestor de datos del sistema de información geográfica debidamente capacitado y un auxiliar para el registro de datos. Si bien se ha preconizado el uso de un sistema de información geográfica para orientar las actividades de la lucha contra el paludismo, son pocos los ejemplos publicados sobre esta aplicación concreta. En Mpumalanga, el programa de rociamiento selectivo resultante de ese tipo de sistema exige un estrecho seguimiento de la cobertura y un sistema de vigilancia capaz de detectar prontamente los brotes focales. El sistema de información geográfica es ideal para esas dos funciones. La focalización de la lucha antipalúdica en estratos concretos de paludismo endémico, determinados mediante un sistema de vigilancia integrado con un sistema de información geográfica, ha brindado la oportunidad de combatir más eficientemente el paludismo en la provincia de Mpumalanga. Cabe prever que se lograrán nuevos progresos cuando la cartografía de los casos de zonas concretas de las aldeas permita aplicar iniciativas de control focal más dinámicas.

Resumo em Inglês:

INTRODUCTION: Sustainable control of malaria in sub-Saharan Africa is jeopardized by dwindling public health resources resulting from competing health priorities that include an overwhelming acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) epidemic. In Mpumalanga province, South Africa, rational planning has historically been hampered by a case surveillance system for malaria that only provided estimates of risk at the magisterial district level (a subdivision of a province). METHODS: To better map control programme activities to their geographical location, the malaria notification system was overhauled and a geographical information system implemented. The introduction of a simplified notification form used only for malaria and a carefully monitored notification system provided the good quality data necessary to support an effective geographical information system. RESULTS: The geographical information system displays data on malaria cases at a village or town level and has proved valuable in stratifying malaria risk within those magisterial districts at highest risk, Barberton and Nkomazi. The conspicuous west-to-east gradient, in which the risk rises sharply towards the Mozambican border (relative risk = 4.12, 95% confidence interval = 3.88-4.46 when the malaria risk within 5 km of the border was compared with the remaining areas in these two districts), allowed development of a targeted approach to control. DISCUSSION: The geographical information system for malaria was enormously valuable in enabling malaria risk at town and village level to be shown. Matching malaria control measures to specific strata of endemic malaria has provided the opportunity for more efficient malaria control in Mpumalanga province.